응급실 진료 후 실비 청구시 주의사항(2016년 1월 이후 가입자)

현재 17년 12월 이미 지난 16년 1월 개정된 실비의 내용 중 아직도 해당 내용을 모르는 설계사도 있고 가입자분들도 미쳐 알지 못하는 내용 중 하나입니다. 

응급실 이용 후 실비 청구를 했더니? 돈이 생각보다 적게 지급되었다? 또는 청구를 했는데 지급받을 보험금이 없다?

경험하신 분들 있을 겁니다.

결론부터 말씀드려 16년 1월 가입자부터는 상급병원의 응급실을 이용 시(비응급환자) 응급의료관리료는 보장하지 않는다고 개정되었습니다.(상급병실 리스트 포스팅 참고)

언뜻 보면 시간이 갈수록 보장이 축소된다고 생각할 수 있습니다. 하지만 이런 개선방안은 전체 가입자를 위한 올바른 개정이라 생각됩니다. 상급병원 응급실의 과밀화로 정작 빠르게 치료받아야 할 응급환자가 어려움을 겪어서는 안되겠죠. 이 부분은 모든 분들이 동의하실 겁니다. 응급실 제도의 실효성이 저하되는 문제점 때문에 개정되는 내용입니다. 

보험은 개인의 상품이 아닙니다. 보험은 단체성의 성격을 지니고 있고 일종의 계와 비슷합니다. 동질적인 경제상의 위험에 놓여있는 다수인(계약자 또는 피보험자)에게 발생하는 우연한 사고 그로 인한 재산상의 수요를 충족시키기 위한 상품입니다.  (팟캐스트 상조보험 편 참고) 직업에 따라 보험료가 달라지기도 하고 병력이 있는 사람은 가입이 제한되거나 일반인보다 불리한 조건으로 인수될 수 있습니다. 이는 차별이 아니라 평등하기 위한 조건이죠. 

응급의료제도도 마찬가지로 모든 사람들이 공평하게 이용할 수 있는 권리가 있고 그렇게 되어야 합니다. 일부(고의든 아니든) 응급실을 비응급 상태에서 좀 더 나만 편하자는 식으로 이용하는 분들은 결국 다수의 다른 선량한 응급환자들에게 피해를 끼칠 수 있습니다.


그럼 어떤 환자가 응급환자일까요?

응급증상 및 이에 준하는 증상 (제2조제1호관련)

응급증상

가. 신경학적 응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토, 의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상
나. 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크
다. 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물, 알콜 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독, 급성대사장애(간부전.신부전.당뇨병 등)
라. 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염,장폐색증,급성췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성ㆍ다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신마취 하에 응급수술을 요하는 증상, 다발성 외상
마. 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈
바. 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실
사. 알러지 : 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응
아. 소아과적 응급증상 : 소아 경련성 장애
자. 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

응급증상에 준하는 증상

가. 신경학적 응급증상 : 의식장애, 현훈
나. 심혈관계 응급증상 : 호흡곤란, 과호흡
다. 외과적 응급증상 : 화상, 급성 복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절, 외상 또는 탈골, 그 밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애
라. 출혈 : 혈관손상
마. 소아과적 응급증상 : 소아 경련, 38℃ 이상인 소아 고열(공휴일.야간 등 의료서비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상을 말한다)
바. 산부인과적 응급증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상
사. 이물에 의한 응급증상 : 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자

-그럼 모든 병원의 응급실 이용 시 보장을 받지 못하나요?

아닙니다. 의료법에 규정된 43개 상급병원만 해당됩니다. 즉 상급병원이 아닌 일반 병원의 응급실 이용 시엔 전액을 보장받을 수 있습니다.

-응급인지 아닌지는 어떻게 판단하죠? 

위의 자료를 참고하시면 됩니다. 또한 의사가 판단해 비응급환자에게는 진료 영수에 응급의료관리료(6만 원 상당)를 부과하게 됩니다. 청구내역에 이 관리료가 있다면 비응급으로 분류된 것입니다.

-입원 시에도 똑같이 적용되나요?

아닙니다. 통원시에만 해당되며 응급실 이용하여 입원을 한 경우는 면책금액이 없습니다.

>보험 진단 신청하기 http://goo.gl/forms/o2oOKqXFI6

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